มะเร็งเต้านมซึ่งเป็นเนื้องอกมะเร็งที่พบมากที่สุดในโลกเป็นประเด็นร้อนในการวิจัยโรคมะเร็งมาหลายปี ผลการวิจัยปรากฏทีละคน นวัตกรรมทางทฤษฎีและการปฏิบัติได้นำไปสู่ความก้าวหน้าของการรักษาโรคมะเร็งอย่างมาก เมื่อเร็วๆ นี้ หวังเฟิง รองผู้อำนวยการแผนกการแพทย์ที่สอง ของโรงพยาบาลมะเร็งมะเร็งฟูด้ากว่างโจ่วและรองหัวหน้าแพทย์ ได้แชร์ความคืบหน้าการวิจัยล่าสุดในด้านการรักษามะเร็งเต้านมในปี 2023 ในงานบรรยายครั้งที่ 62 ของ "ห้องบรรยายผู้อำนวยการสวีเค่อเฉิง"

　　01 HR-positive (HR+) มะเร็งเต้านม

　　มะเร็งเต้านม HR+ เป็นมะเร็งเต้านมประเภทย่อยที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งคิดเป็นประมาณ 70% ของมะเร็งเต้านมทั้งหมด การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยมะเร็งเต้านม HR+ ระยะเริ่มต้นโดยทั่วไปดีกว่าการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมชนิดย่อยอื่นๆ อย่างไรก็ตาม มีกลุ่มย่อยที่มีความเสี่ยงสูงที่ต้องใช้เคมีบำบัดแบบ neoadjuvant ประสิทธิภาพของกลุ่มนี้มีจำกัด และอัตราการตอบสนองทางพยาธิวิทยา (pCR) อย่างสมบูรณ์คือ 0 ถึง 18% การศึกษาพบว่าอัตรา PCR มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับการรอดชีวิตโดยปราศจากเหตุการณ์ (EFS) และการรอดชีวิตโดยรวม (OS) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม HR+/HER2- ระดับพยาธิวิทยาระดับ 3

　　ปัจจุบันมีการศึกษาระยะที่ 3 ที่มีอิทธิพลสองเรื่องเกี่ยวกับสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันรวมกับเคมีบำบัดสำหรับการรักษามะเร็งเต้านม HR+ ในระยะเริ่มต้น： KEYNOTE-756 (pembrolizumab + เคมีบำบัด) และ CheckMate 7FL (nivolumab + เคมีบำบัด) ผลการศึกษาทั้งสองข้างต้นแสดงให้เห็นว่าทั้งเพมโบรลิซูแมบและนิโวลูแมบสามารถปรับปรุงอัตรา pCR ของมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรก HR+ ได้อย่างมีนัยสำคัญ

　　ผลการวิเคราะห์กลุ่มย่อยของการศึกษาทั้งสองแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มีคะแนนเชิงบวกแบบครอบคลุม (CPS) ของ PD-L1 ≥1 และการแสดงออกของตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำ (ER<10%) จะได้รับประโยชน์อย่างมีนัยสำคัญมากขึ้น นอกจากนี้ การเพิ่ม pembrolizumab หรือ nivolumab ในเคมีบำบัดแบบ neoadjuvant สามารถปรับปรุงอัตรา pCR ของมะเร็งเต้านมในระยะเริ่มแรก HR+ ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่วิธีการเลือกตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ดีที่สุดและคัดกรองประชากรที่เหมาะสมที่สุดยังคงต้องมีการสำรวจเพิ่มเติม

　　สารยับยั้ง CDK4/6 ได้กลายเป็นการรักษามาตรฐานทางเลือกแรกสำหรับมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม HR+/HER2 และมีประสิทธิภาพได้รับการสำรวจอย่างกว้างขวางในการรักษาเสริมของผู้ป่วยมะเร็งเต้านม HR+/HER2 ระยะเริ่มแรก การศึกษา monarchE แสดงให้เห็นเป็นครั้งแรกว่าสารยับยั้ง CDK4/6 สามารถลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคหรือการแพร่กระจายของโรคในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นที่มีความเสี่ยงสูง HR+/HER2 ได้อย่างมีนัยสำคัญ การศึกษาของ NATALEE สำรวจประสิทธิภาพและความปลอดภัยของสารยับยั้ง CDK4/6 อีกตัวหนึ่ง นั่นคือไรโบซิคลิบ ร่วมกับการบำบัดแบบเสริมต่อมไร้ท่อในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรกที่มี HR+/HER2 ผลประโยชน์สัมบูรณ์ในอัตรา IDFS 3 ปีของไรโบซิคลิบร่วมกับการรักษาต่อมไร้ท่อคือ 3.1% กลุ่มการรักษาแบบผสมผสานช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของโรคที่รุกรานลง 25.1% การวิเคราะห์กลุ่มย่อยแต่ละกลุ่มแสดงให้เห็นประโยชน์ที่สอดคล้องกัน ประโยชน์ที่แท้จริงในการอยู่รอดโดยปราศจากโรค (DDFS) ที่อายุ 3 ปีคือ 2.7% ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญใน OS

　　สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านม HR+/HER2- ขั้นสูงที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยสารยับยั้ง CDK4/6 ยา ADC หลายตัวมีข้อได้เปรียบมากกว่าเคมีบำบัดอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม วิธีการเลือกยา ADC สำหรับเป้าหมายที่แตกต่างกัน และประสิทธิภาพและความเป็นพิษของยา ADC หลังจากเปลี่ยนยา ยังต้องศึกษาการสะสมต่อไป นอกจากนี้ ยังมีพื้นที่ที่ดีเยี่ยมสำหรับการสำรวจในการรักษาแบบผสมผสาน เช่น ยาเป้าหมายใหม่ PI3K inhibitors， AKT inhibitors และยา SERD แบบรับประทานชนิดใหม่

　　02 HER2-บวก (HER2+) มะเร็งเต้านม

　　ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรก HER2+ ที่ได้รับการตอบสนองทางพยาธิวิทยาโดยสมบูรณ์ (pCR) หลังการบำบัดด้วยการผ่าตัดเสริมใหม่สามารถยืดอายุการรอดชีวิตโดยรวม (OS) และการอยู่รอดโดยปราศจากโรค (DFS) ได้นานขึ้น สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ไม่ได้รับ pCR การสำรวจทางเลือกที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดซ้ำและการปรับปรุงการพยากรณ์โรครอดชีวิตกลายเป็นข้อกังวลทางคลินิก

　　ผลการศึกษาของ KATHERINE แสดงให้เห็นว่าในบรรดาผู้ที่ไม่ได้รับ pCR หลังการรักษาด้วยยาเสริม อัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรค (IDFS) ในระยะลุกลามเป็นเวลา 7 ปีของยา trastuzumab ในการรักษาทางเลือกแรกของมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรก HER2+ เปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยา trastuzumab คิดเป็น 67.1% เทียบกับ 80.8% อัตราระบบปฏิบัติการ 7 ปีอยู่ที่ 4.7% การศึกษานี้ให้ทางเลือกการรักษาที่ดีกว่าสำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรกของ HER2+ ที่ไม่ได้รับ pCR หลังจากการรักษาด้วยการรักษามะเร็งด้วยเคมีบำบัด

　　การศึกษาของ HILA สำรวจประสิทธิภาพของการรวมกันของโมเลกุลขนาดใหญ่และขนาดเล็ก (pyrotinib + trastuzumab + docetaxel) เปรียบเทียบกับแผนการรักษาระหว่างประเทศแบบดั้งเดิม (trastuzumab + docetaxel) ในการรักษาทางเลือกแรกของมะเร็งเต้านมขั้นสูงที่เป็นบวก HER2 ผลลัพธ์แสดงให้เห็นว่าเมื่อเปรียบเทียบกับแผนการรักษาแบบสากลแบบดั้งเดิม ผลประโยชน์มัธยฐานของการรอดชีวิตโดยปราศจากความก้าวหน้า (mPFS) ของแผนการรักษาแบบผสมผสานที่มีโมเลกุลขนาดใหญ่และขนาดเล็กมีความสำคัญมากกว่า

　　Trastuzumab แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่มีนัยสำคัญในการรักษามะเร็งเต้านมในชุดการศึกษา DESTINY-Breast (DB) การศึกษา DB-01， 02 และ 03 มี trastuzumab ขั้นสูงจากบรรทัดหลังไปจนถึงบรรทัดที่สามมาตรฐาน จากนั้นไปที่บรรทัดที่สอง -สายการรักษา ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม HER2+ ทุกคนจะได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยทราสทูซูแมบ

　　นอกจากนี้ สำหรับการแพร่กระจายของสมองในมะเร็งเต้านม การวิเคราะห์รวมของการศึกษาชุด DB แสดงให้เห็นว่า trastuzumab แสดงประสิทธิภาพที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับการเปรียบเทียบในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมทั้งที่ได้รับการรักษา/คงที่ และที่ไม่ได้รับการรักษา/ที่ใช้งานอยู่ซึ่งมีการแพร่กระจายของสมอง ค่ามัธยฐานของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) -PFS สำเร็จ

　　03 มะเร็งเต้านมลบสามเท่า

　　มะเร็งเต้านมทริปเปิลลบ (TNBC) เป็นโรคที่ต่างกันทางชีวภาพและทางคลินิก และเคมีบำบัดยังคงเป็นวิธีการรักษาหลัก เมื่อเปรียบเทียบกับมะเร็งเต้านมประเภทอื่นๆ พบว่ามีการแสดงออกของ PD-L1 ในระดับสูงและมีเซลล์เม็ดเลือดขาวที่แทรกซึมเข้าไปในเนื้องอก (TIL) จำนวนมาก ตามทฤษฎีแล้ว สิ่งนี้ทำให้ตอบสนองต่อการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันได้ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม ผลของการบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันเพียงอย่างเดียวไม่เหมาะ

　　ผลการศึกษา TORCHLIGHT แสดงให้เห็นว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วย albumin-paclitaxel (Nab-P) เพียงอย่างเดียว การรักษาด้วย toripalimab ร่วมกับ Nab-P ในระยะแรกสามารถปรับปรุงการรักษาการแพร่กระจายของ PD-L1-positive (CPS ≥ 1) ได้อย่างมีนัยสำคัญ TNBC (mTNBC) ในแง่ของการรอดชีวิตโดยปราศจากความก้าวหน้า (PFS) ของผู้ป่วย แนวโน้มผลประโยชน์ PFS ที่คล้ายกันก็ถูกพบในประชากรที่ตั้งใจที่จะรักษา (ITT) แม้ว่าเคมีบำบัดร่วมกับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันแสดงให้เห็นประโยชน์ที่สำคัญในการรักษาทางเลือกแรกของ TNBC เท่านั้น แต่ขณะนี้ ยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันว่าการใช้สารยับยั้ง PD-(L)1 ในทางเลือกที่สองและต่อๆ ไปสามารถก่อให้เกิดประโยชน์ที่สำคัญได้

　　การศึกษาของ KEYLYNK-009 พบว่าหลังการรักษาแบบเหนี่ยวนำของผู้ป่วย mTNBC ด้วย pembrolizumab ร่วมกับเคมีบำบัด สำหรับผู้ที่ไม่ได้รับการคัดเลือกซึ่งมีโรคอยู่ในระยะทุเลาหรือคงที่แล้ว การรักษาด้วย pembrolizumab ร่วมกับ olaparib หรือร่วมกับเคมีบำบัดอย่างต่อเนื่องไม่ได้ผล มี ความแตกต่างทางสถิติใน PFS และ OS แต่ในผู้ป่วย tBRCAm นั้น PFS และ OS ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย pembrolizumab ร่วมกับ olaparib นั้นนานกว่า ซึ่งแสดงให้เห็นว่าสำหรับผู้ป่วย TNBC ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA พวกเขาอาจได้รับประโยชน์จากการผสมผสานของการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน ประโยชน์จากการรักษาด้วย สารยับยั้ง PARP

　　การทดลอง ASCENT เป็นการประเมิน gosatuzumab เทียบกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบตัวแทนเดี่ยวในผู้ป่วยที่เป็นโรค TNBC ระยะลุกลามที่กลับเป็นซ้ำหรือดื้อต่อการรักษา ซึ่งเคยได้รับเคมีบำบัดมาแล้วอย่างน้อย 2 บรรทัด ผลลัพธ์แสดงให้เห็นว่าเมื่อเปรียบเทียบกับแผนการรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบใช้สารตัวเดียว ค่ามัธยฐาน PFS (mPFS) ของกลุ่ม gosatuzumab เพิ่มขึ้นประมาณ 3 เท่า ค่ามัธยฐาน OS (mOS) เพิ่มขึ้นประมาณ 2 เท่า และอัตราการตอบสนองตามวัตถุประสงค์ (ORR ) เพิ่มขึ้นประมาณ 3 เท่า 7 เท่า ข้อดีด้านผลประโยชน์มีนัยสำคัญมาก การวิเคราะห์กลุ่มย่อยแสดงให้เห็นว่าประโยชน์ในการรักษาของ gosatuzumab ไม่ขึ้นอยู่กับสถานะการแสดงออกของ Trop-2 และสามารถครอบคลุมผู้ป่วย TNBC ในวงกว้าง ปัจจุบัน gosatuzumab กลายเป็นทางเลือกการรักษาทางเลือกที่สองมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยที่มี TNBC ขั้นสูงที่แนะนำโดยแนวปฏิบัติที่เชื่อถือได้ทั้งในและต่างประเทศ นอกจากนี้ ยังนำเสนอทางเลือกการรักษาใหม่แก่ผู้ป่วยที่มี TNBC ขั้นสูงซึ่งเคยได้รับการรักษามาตรฐาน ≥ 2 ครั้งในอดีต

　　ในปัจจุบันยารักษาโรคมะเร็งเต้านมที่ประสิทธิภาพและตรงเป้าหมาย มีการพัฒนา ความก้าวหน้าใหม่เหล่านี้นำเสนอทางเลือกการรักษาใหม่แก่ผู้ป่วยมะเร็งเต้านม อย่างไรก็ตามยังคงมีปัญหาและความท้าทายบางประการที่ต้องแก้ไขในด้านการรักษามะเร็งเต้านม เราตั้งตารอที่จะพัฒนาเป้าหมายใหม่ ยาใหม่ และการประยุกต์ใช้เทคโนโลยีใหม่ที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น เพื่อนำประโยชน์มาสู่ผู้ป่วย

　　ปรึกษาโรคมะเร็ง

　　หากคุณต้องการทราบว่าผู้ป่วยเหมาะสำหรับการรักษาแบบบาดแผลเล็กหรือไม่ (การรักษาด้วยความเย็น  การรักษาด้วยมีดนาโน  การรักษาเฉพาะจุดแบบอุดตันเส้นเลือด ฯลฯ) และค่าใช้จ่ายในการรักษา  กรุณากรอกข้อมูลผู้ป่วย เพื่อรับคำแนะนำจากทีมแพทย์มะเร็งผู้เชี่ยวชาญของเรา

รับคำแนะนำจากแพทย์

　　keywords：

　　1. HR-positive (HR+) มะเร็งเต้านม

　　HER2-บวก (HER2+) มะเร็งเต้านม

　　2. pembrolizumab + เคมีบำบัด

　　3. nivolumab + เคมีบำบัด

　　4. Trastuzumab

　　5. มะเร็งเต้านมทริปเปิลลบ (TNBC)

　　6. สารยับยั้ง CDK4/6

　　7. ยาภูมิคุ้มกันบำบัดยับยั้งPD1/PD-L1